汉中市城镇医疗生育保险政策解读

问：为什么实行城镇职工基本医疗保险市级统筹?

答：职工医疗保险市级统筹前，医疗保险缴费比例、基金核算和管理、待遇和计发等标准不一，既不利于规范管理，又影响了医疗保险基金统筹共济功能的发挥，基金抗风险能力弱，待遇水平较低，与医疗保险事业的发展以及广大参保人员的需求很不适应。建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇职工基本医疗保险市级统筹，有利于提高医疗保险的公平性，有利于进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，有利于参保人员的流动和医疗保险关系的转移，方便参保人员就医、结算，有利于在全市范围内实现医疗保险“一卡通”的目标，有利于医疗保险事业健康持续协调发展。

问：我市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后有哪些主要变化?

答：城镇职工基本医疗保险市级统筹后在保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理方面做到了“五统一”，实现了医疗保险“一卡通”结算的目标，有效地解决了过去统筹层次低、基金风险大、企业缴费负担重、参保人员就医购药不方便等许多问题。同以前的政策相比主要有三个方面的政策调整和重大突破。一是建立了职工基本医疗保险最低缴费年限的激励约束机制，较好地解决了参保人员退休后的缴费问题，既减轻了参保单位的缴费负担(变双基数缴费为单基数缴费)，也解决了职工医保政策中的盲点，有利于调动劳动者、用人单位的参保积极性，保证医疗保险事业协调持续发展;二是建立了城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度之间的转移接续办法;三是较大幅度提高了参保人员的医疗保险待遇。通过提高在职人员个人账户划拨比例、统筹基金最高支付限额，降低住院医疗费起付标准和个人负担比例，并将15种慢性病门诊治疗费用纳入统筹基金报销范围等措施，较好地解决了“看病难、看病贵”的实际问题。

问：职工基本医疗保险的缴费基数、缴费比例是如何规定的?

答：职工基本医疗保险的缴费基数是：用人单位按国家规定以上年度本单位职工工资总额为缴费基数;职工以本人上年工资收入为缴费基数。单位职工平均工资高于当地在岗职工平均工资的300%的，以当地在岗职工平均工资的300%为缴费基数;低于当地在岗职工平均工资的60%的，以当地在岗职工平均工资的60%为缴费基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率为本单位上年度职工工资总额的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%。

大额医疗保险费的缴费标准是每人每年120元，由参保人员和单位各承担50%。

问：我市城镇职工基本医疗保险市级统筹后参保人员缴费年限是怎么规定的?

答：参保人员的缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。参保人员按国家规定退休后，其缴费年限达到规定要求的本人和所在单位不再缴纳基本医疗保险费。

问：我市城镇职工基本医疗保险市级统筹后参保人员最低缴费年限制度和激励约束机制的主要内容是什么?

答：(一)12月31日以前参加我市城镇职工基本医疗保险的单位，其退休人员实际参保缴费年限满10年的，从1月1日起单位不再为其缴纳基本医疗保险费，退休人员可终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。实际参保缴费年限不满10年的，单位应继续按规定缴费基数的6%缴纳其退休人员基本医疗保险费，直止缴费满10年;或单位按规定缴费基数的4%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。缴费满10年或一次性补齐费用后，方能享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹医疗基金，不计个人医疗账户。

(二)12月31日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的人员(包括之前参保的灵活就业人员)，其缴费年限必须累计男满30年、女满25年，且退休时实际参保缴费满15年，方可终身享受基本医疗保险退休待遇。或实际参保缴费不满15年的，用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入社会统筹医疗基金，不计个人医疗账户。

问：城镇居民医疗保险关系与城镇职工医疗保险关系如何接续?

答：《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》对城镇居民、城镇职工医疗保险制度的衔接，医疗保险关系的接续做了如下规定：

已参加城镇居民基本医疗保险的成年居民实现就业、务工等，且符合参加汉中市城镇职工基本医疗保险条件的，在年度城镇居民基本医疗保险待遇终结后，可参加下一年度的汉中市城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可与参加汉中市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限按以下办法合并计算。

(一)按规定缴费基数的4%一次性补缴参加居民基本医疗保险年限的差额费用;

(二)参加居民基本医疗保险的年限三年折算城镇职工基本医疗保险缴费年限一年。

问：新办法对个人医疗账户资金划拨比例是如何规定的?

答：个人医疗账户资金由个人缴纳的全部医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费的一部分组成。单位缴纳的医疗保险费分年龄段按以下比例划入个人账户：退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入;40岁以上人员按本人上年度缴费工资总额的2.0%划入;39岁以下人员按本人上年度缴费工资总额的1.5%划入。

问：我市基本医疗保险实行市级统筹后的起付标准是如何确定的?

答：统筹基金的起付标准是指在使用统筹基金时，先由患者负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛费”。

我市《市级统筹暂行办法》规定初次住院统筹基金的起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构及社区卫生服务机构300元。在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

问：市级统筹后据说职工因病住院的报销额度有了较大幅度的提高，具体是如何规定的?

答：最高支付限额是指统筹基金所支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”，包括住院和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病医疗费用总额。市级统筹后我市基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额由3.8万元提高到6万元，增长50%。大额医疗保险最高支付限额由8万元提高到12万元，增长50%。

问：市级统筹后我市参保职工住院费个人负担比例是如何规定的?

答：起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，但个人也要负担一定比例。具体为：在职人员，三级医疗机构个人负担10%，二级医疗机构个人负担8%，一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担6%。退休人员，三级医疗机构个人负担8%，二级医疗机构个人负担6%，一级医疗机构及社区卫生服务机构个人负担4%。

参保人员住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上，大额医疗保险最高支付限额以内的部分，个人须承担6%的自付比例。

问：参保人在定点医疗机构就医如何管理?

答：参保人员患病，应先门诊检查治疗，门诊治疗不受定点限制。在定点医疗机构就诊的，可凭医保卡进行结算，也可自付现金结算。确因病情需要在本市行政区域内定点医疗机构住院治疗的参保人员，由接诊医生开具住院通知单，参保患者或代理人持本人医保证、卡到所住定点医疗机构医保科办理住院登记手续，进入定点医疗机构医疗保险信息管理系统，由定点医疗机构医保科负责向社会保险经办机构上报数据资料，办理网上住院登记备案手续。

问：参保人员如何转外就医?

答：转外就医是本市参保人员，因病情需要，而又限于本市医疗条件需转往市外的住院治疗行为。

转外就医必须符合以下三种情况：

(1)经医院治疗多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病;

(2)本市无条件开展治疗的疾病;

(3)危、重病人有必要转院抢救者。

凡需转外就医的参保人员，须由本市三级医院主治医师提出建议，科主任同意，并经业务主管院长签字后，携带本人医保证、卡及单位介绍信到社保经办机构审批登记后方可转外就诊。

问：我市目前确定的市外省内定点医院有哪些?

答：具体有：陕西省人民医院、西安交通大学一附院、西安交通大学二附院、西安高新医院、陕西省肿瘤医院、陕西武警总队医院、长安医院、解放军323医院。

问：转外就医发生的医疗费用如何报销?

答：转外就医发生的医疗费，先由个人垫付，待出院后凭转诊审批材料、诊断证明、费用明细清单、病历首页和有效票据到社保经办机构按规定审核报销。

经批准转省内定点医院住院治疗的，起付金标准在市内定点医院对应标准基础上浮10%，个人负担比例与市内各定点医院相同。患者要求转省内、省外非定点医院住院治疗的除起付金上浮10%外，个人负担比例上浮5%。未按规定办理转外就医审批手续发生的转外医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

问：纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病都有哪些?

答：为了切实保障参保人员的合法权益，减轻参保人员慢性病门诊医疗费用过高，个人负担过重的实际，我市城镇职工基本医疗保险市级统筹后将15种需长期门诊治疗，费用较高，而不需要住院治疗的慢性病的门诊治疗费用纳入了统筹基金支付范围，按规定报销。这15种慢性病是：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析及血液透析、器官移植术后抗排斥药、糖尿病、原发性高血压病、慢性活动性肝炎、肝硬化(失代偿期)、冠状动脉硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性再生障碍性贫血、白血病、多耐药肺结核、精神分裂症、系统性红斑狼疮。

问：什么是基本医疗保险药品目录?

答：基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围的药品的名录，是基本医疗保险用药范围管理的方式。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

“甲类目录”的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

“乙类目录”的药物是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。这类药物先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。